Widerrufsformular

(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An

Hydromot S.à r.l.

5, rue du Stade

L-6580 Rosport / LUXEMBOURG

Telefax: +352 267 43 388

shop@hydromot.lu

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

_______________________________________________

_______________________________________________

Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)

Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)

_________________________________

_________________________________

_________________________________

Datum:________________

Unterschrift des/der Verbraucher(s):___________________________________________

(nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes streichen